Подагра почек — это заболевание, возникающее в результате накопления мочевой кислоты в организме, что может привести к образованию кристаллов и воспалению в почках. Чаще всего это связано с нарушением обмена веществ, когда уровень мочевой кислоты превышает норму, что может быть следствием неправильного питания, генетических факторов или заболеваний, затрагивающих почки.
Симптомы подагры почек могут включать боли в области поясницы, проблемы с мочеиспусканием и обострение подагрических атак. Лечение направлено на снижение уровня мочевой кислоты в организме и предотвращение дальнейших повреждений почек. Коррекция рациона и использование медикаментов являются основными подходами к терапии этого состояния.
Что представляет собой почечная подагра
Клинический обзор.
Среди множества хронических заболеваний метаболического характера, таких как диабет и подагра, последние занимает особое место из-за своей растущей распространенности. Увеличение случаев заболевания подагрой можно объяснить старением населения, улучшением жизненных условий, метаболическим синдромом и другими сопутствующими факторами. За последние десятилетия в индустриально развитых странах наблюдается значительный рост случаев подагры.
Хотя основные характеристики подагры — тофусы, гиперурикемия и артрит — являются известными, процесс ее диагностики может оказаться весьма сложным. Это связано с тем, что гиперурикемия и подагра часто сопутствуют нарушениям функции почек, что дополнительно усложняет постановку диагноза. В этом материале мы рассмотрим несколько ключевых вопросов, связанных с диагностикой гиперурикемии и подагры.
Пациент А, 51 год, был госпитализирован в нефрологическое отделение из-за жалоб на головные боли, рвоту, продолжающуюся уже 20 дней, сильную слабость, головокружение и боли в коленных суставах и стопах, которые значительно влияют на его подвижность. Состояние пациента ухудшилось месяц назад, когда появились отеки голеней и лица, а контроль артериального давления стал невозможным (гипертензия наблюдалась на протяжении 6 лет, пациент успешно принимал бета-блокаторы и фуросемид), несмотря на увеличение дозы атенолола и добавление препаратов-антигипертензивных средств, прописанных лечащим врачом.
В ходе наблюдения отмечено небольшое снижение диуреза и появление кашля. Две недели назад пациент был доставлен в Центральную районную больницу, где, несмотря на терапию, его состояние не улучшалось и появилась сыпь.
История болезни. В течение 18 лет пациента беспокоят суставные боли, начиная с отеков и покраснений в коленях и локтях, позже были затронуты плечевые и лучезапястные суставы. Изначально его наблюдали с диагнозом «ревматизм», а через два года был установлен диагноз «ревматоидный полиартрит». На протяжении всего времени он принимал ортофен и диклофенак, однако боли не проходили, и в последний год подвижность сустава пациента была значительно ограничена из-за сильных болей в суставе стопы и коленях. Анамнез жизни не имеет особых примечаний, алкоголь не употребляет.
При поступлении состояние пациента выражается как тяжелое: сознание ясное, одышка появляется даже при небольшой физической нагрузке, особенно в положении лежа, наблюдаются отеки лица и нижних конечностей. Изучая результаты осмотра, выявляется ожирение (ИМТ 35), а также геморрагические высыпания: мелкокрапчатая сыпь по всему телу, подконъюнктивальные и параорбитальные кровоизлияния, геморрагии на слизистых губ, щек и мягкого неба. Суставы пястно-фаланговые и проксимальные межфаланговые незначительно деформированы, ограничен объем движений. Лучезапястные и коленные суставы отекли и деформировались, наблюдается легкая гиперемия, значительно ограничен объем активных и пассивных движений.
ВОПРОС 1. Является ли это острым или хроническим почечным заболеванием?
Согласно собранному анамнезу и проведенным исследованиям, можно утверждать, что пациент страдает длительным заболеванием суставов и тяжелой почечной недостаточностью. Уменьшение размеров почек, нормохромная анемия и гипостенурия указывают на хроническую почечную недостаточность; однако быстрое развитие симптомов и значительно повысившийся уровень креатинина в процессе наблюдения говорят о возможной остроте почечной недостаточности.
ВОПРОС 2. Каковы причины почечной недостаточности?
Наиболее вероятными источниками хронического снижения функции почек у данного пациента могут считаться артериальная гипертензия и ревматическое заболевание, влияющее на почки и суставы.
ВОПРОС 3. Это подагра или гиперурикемия?
Бессимптомная гиперурикемия — это состояние, характеризующееся повышением уровня мочевой кислоты в крови при отсутствии клинических признаков отложения кристаллов в любом органе. Гиперурикемия имеет место при уровне мочевой кислоты, равном или превышающем 420 мкмоль/л (7 мг%) для мужчин и 360 мкмоль/л (6 мг%) для женщин. В случае рассматриваемого пациента, мы имеем дело именно с подагрой, поскольку имеются признаки уратного повреждения почек и суставов.
ВОПРОС 4. Влияет ли подагра на почки?
Заболевание почек при подагре, называемое уратной нефропатией, в настоящее время считается одним из важных висцеральных проявлений этого заболевания. Современные исследования показывают, что процесс повреждения почек может начаться даже раньше, чем развитие суставных симптомов.
Существует несколько разновидностей почечного поражения при расстройствах обмена мочевой кислоты:
- острая мочекислая нефропатия (ОМН), которая обычно ассоциируется с метаболической формой гиперурикемии;
- непосредственная уратная нефропатия, представляющая собой вариант хронического метаболического интерстициального нефрита;
- мочекаменная болезнь, связанная с образованием мочекислых конкрементов.
Клинические проявления подагрической нефропатии, таким образом, имеют разнообразный характер и требуют особого внимания со стороны врачей для выявления.
Острая мочекислая нефропатия возникает сравнительно часто, хотя и может быть не всегда диагностирована. Всё чаще фиксируются случаи возникновения острого почечного повреждения у пациентов с подагрой после употребления алкоголя.
Острая мочекислая нефропатия
К факторам, способствующим развитию ОМН, относятся: увеличенная концентрация мочевой кислоты в моче, низкий рН мочи, уменьшение объема внеклеточной жидкости.
Существуют два механизма формирования острой мочекислой нефропатии. Первый — внезапная гиперурикемия ведет к диффузному отложению мочевой кислоты в дистальных канальцах и собирательных трубочках, где высокая концентрация и ацидоз способствуют образованию кристаллов и внутрипочечной обструкции. Факторы, способствующие этому, включают употребление алкоголя, значительное поступление пуринов с пищей (обильные застолья) и обезвоживание. Клинически это может проявляться как острая почечная недостаточность (где уровень урикемии превышает уровень азотемии) или в стертых формах — переходная олигурия, изменение цвета мочи (темно-бурый или кирпично-красный цвет с осадком, связанным с присутствием эритроцитов и кристаллов мочевой кислоты), кратковременная гиперурикемия, а также подъем артериального давления. Выраженная гиперурикозурия является особенностью ОМН, характерной для этой ситуации, но редко встречающейся при почечной недостаточности другой природы.
Второй механизм связан с длительной гиперурикозурией, что приводит к образованию множества мочекислых камней и, как следствие, к обструкции лоханки или мочеточников. В клинической картине такой нефропатии преобладают почечные колики, при этом выраженная гиперурикемия регистрируется лишь редко.
Развитию мочекаменной болезни при подагре способствуют урикозурия выше 700 мг/сут, пониженный pH мочи и олигурия.
Острая мочекислая нефропатия может возникнуть не только у больных подагрой, но и при миело- и лимфопролиферативных заболеваниях, при интенсивном распаде опухолевых тканей, а также при хронической гемолитической анемии, псориазе и синдроме Леша-Нихена; она может развиваться на фоне снижения клиренса мочевой кислоты. Наследственные гипоурикемические синдромы, связанные с нарушениями канальцевого транспорта урата, также играют свою роль в развитии этого состояния. Применение урикозурических средств у пациентов с гиперурикемией или гиперурикозурией также может спровоцировать развитие ОМН.
Признаки уратной нефропатии
Признаки непосредственно уратной нефропатии включают:
- незначительную протеинурию, которая выявляется у 20-50% больных и указывает на серьезное повреждение; при умеренной протеинурии возможны цилиндры (гиалиновые);
- уменьшение концентрационной способности почек и легкое снижение клубочковой фильтрации; возможно асептическая лейкоцитурия или микрогематурия;
- артериальная гипертензия, наблюдаемая примерно у половины пациентов с уратной нефропатией;
- сопутствующее ожирение у 50% пациентов с данной патологией;
- поражение почек редко происходит при гиперурикемии менее 600 мкмоль/л (10 мг%);
- ультразвуковые признаки тубулинтерстициального нефрита включают неравномерные контуры почек и неспецифические изменения в области чашечно-лоханочной системы в виде деформации, уплотнения и повышения эхогенности паренхимы.
Вторичная подагра
Вторичная подагра возникает, когда она проявляется на фоне вторичной гиперурикемии, то есть из-за увеличения продукции урата или снижения его почечного клиренса, вызванных различными заболеваниями, нарушениями в питании, применением медикаментов или воздействием токсинов.
К медикаментам, провоцирующим гиперурикемию, относятся:
- Аспирин в низких дозах;
- Диуретики (в частности, петлевые и тиазиды).
Вторичная гиперурикемия часто наблюдается при нефритах с развитием почечной недостаточности, когда происходит снижение выведения мочевой кислоты из организма.
Подагра может развиться также на фоне заболеваний щитовидной железы, диабета, длительной гипертензии, токсикоза беременности.
Свинцовая интоксикация также может спровоцировать развитие подагры. Свинец продолжает широко использоваться в промышленности, что делает риски профессионального отравления актуальными.
Эпидемиологические исследования показывают, что все чаще вторичная подагра возникает из-за приема медикаментов. Наибольший риск ятрогенного заболевания отмечается у пациентов, принимающих циклоспорин и диуретики.
Для вторичной подагры, в отличие от первичной, характерны некоторые особенности:
- более старший возраст пациентов;
- высокая частота заболеваемости среди женщин;
- отсутствие семейной предрасположенности;
- выше уровни урикемии и урикозурии с частым образованием конкрементов в почках.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика гломерулонефрита и уратной нефропатии представляет собой достаточно сложную задачу. Поражение почек при ревматоидном артрите встречается редко; длительное применение НПВС может также нарушить функцию почек.
На основе собранных данных можно выработать следующий клинический диагноз: ревматоидный артрит с медленным прогрессированием, вторичная подагра с вовлечением суставов и почек.
Терапевтические подходы к лечению подагрической нефропатии
Подагрический артрит представляет собой воспалительное заболевание суставов, вызванное нарушениями в обмене пуринов и сопряженное с повышенным уровнем мочевой кислоты в крови. Достижение целевых значений мочевой кислоты помогает контролировать это заболевание и снижать риск развития таких осложнений, как подагрическая нефропатия.
В настоящее время для управления уровнем мочевой кислоты применяются различные медикаменты, среди которых выделяется фебуксостат. Этот препарат имеет доказанную эффективность в достижении и поддержании целевых уровней мочевой кислоты.
Распространенность подагры в популяции взрослых колеблется от 1 до 3%. Мужчины страдают от этого заболевания значительно чаще, отношение мужчин к женщинам составляет 7:1. У мужчин наибольшая заболеваемость наблюдается в возрасте 40-50 лет, тогда как у женщин — после 60 лет.
Связь между гиперурикемией и подагрической нефропатией
Согласно рекомендациям европейских специалистов в области ревматологии, гиперурикемия определяется при уровне мочевой кислоты, превышающем 360 мкмоль/л (или 6 мг/дл). Причинами этого состояния могут быть избыточный вес, высокое кровяное давление, использование некоторых медикаментов (например, диуретиков или ацетилсалициловой кислоты в низких дозах), генетические факторы, а также злоупотребление алкогольными напитками.
Избыточное накопление мочевой кислоты в крови может возникнуть как из-за ее высокой продукции, так и из-за недостаточной экскреции, или в результате сочетания этих двух факторов.
Выделяют два типа гиперпродукции: первичную и вторичную. Первичная гиперпродукция вызвана недостатками в ферментных системах, отвечающих за синтез мочевой кислоты, и чаще всего наблюдается у мужчин. Вторичная гиперпродукция чаще всего связана с увеличением распада клеток, что тоже ведет к повышению уровня мочевой кислоты в организме.
Уменьшение экскреции мочевой кислоты может произойти из-за кристаллизации уратов в почках, что приводит к развитию подагрической нефропатии.
Подагрическая нефропатия является прогрессирующим заболеванием почек, которое может проявляться такими симптомами, как гематурия, протеинурия, уратная кристаллурия и другими клиническими признаками. Возможно развитие мочекислого нефролитиаза.
Существует три стадии подагрической нефропатии:
- Первая стадия – нормоурикемия:
- Преципитация аморфных и кристаллических форм мочевой кислоты в почечных канальцах;
- Гиперурикозурическая нефропатия;
- Образование камней в почках;
- Артериальная гипертензия;
- Вторая стадия – гиперурикемия:
- Развитие подагры;
- Повышение уровня уратов в интерстиции;
- Широкое разрушение клеток эпителия почечных канальцев;
- Формирование интерстициальной гранулемы;
- Разрывы базальной мембраны;
- Воспалительные процессы вокруг трубочек почек;
- Интерстициальный нефрит;
- Третья стадия – нефросклероз:
- Терминальная стадия почечной недостаточности;
- Артериальная гипертензия.
Лечение подагрической нефропатии включает в себя как снижение уровня гиперурикемии, так и улучшение растворимости уратов в моче. Важным шагом в управлении этим состоянием является диета, которая ограничивает потребление пуринов; полное исключение мяса молодых животных, субпродуктов и мясных бульонов является обязательным.
Для лечения также используются препараты, такие как аллопуринол и фебуксостат. Аллопуринол уменьшает уровень мочевой кислоты путем ингибирования ксантиноксидазы, а его начальная доза, как правило, не превышает 100 мг/сут.
Фебуксостат, являющийся селективным ингибитором ксантиноксидазы, начинает лечение с дозы 80 мг/сут. Его эффективность значительно превосходит аллопуринол, при этом риск нежелательных эффектов гораздо ниже.
При длительном использовании гипоурикемических средств нормализация уровня урикемии достигается более чем у 60% пациентов.
Фебуксостат также более эффективно снижает уровень креатинина по сравнению с аллопуринолом, что подтверждается результатами клинических исследований. Новый препарат демонстрирует более выраженные ренопротекторные свойства.
Эффективность Аденурика при подагрической нефропатии
Итак, Аденурик (фебуксостат) представляет собой селективный ингибитор ксантиноксидазы, который превосходит аллопуринол как по достижению целевых значений, так и по поддержанию уровня мочевой кислоты. Кроме того, его лучше переносят пациенты, страдающие подагрической нефропатией. Важно отметить, что коррекция дозы для пациентов пожилого возраста не требуется, и препарат безопасен для использования у пациентов с хронической почечной недостаточностью.
На основе представленных научных исследований и клинических данных можно рекомендовать назначение Аденурика при наличии подагрической нефропатии.
- КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: подагра, нефропатия, лечение, ксантиноксидаза, Аденурик
